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Programas de evaluación, diseño e intervención psicológica en un Hospital Privado de Niños: Fundación Hospitalaria

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Por  Edith Vega, Paula Preve, Estela Chardon

El Dr. Mauro Castelli, Director Médico de la Fundación Hospitalaria, ha sido un promotor incansable del desarrollo del proyecto, permitiendo la aplicación del Programa -en primera instancia- en el servicio de neonatología, a cargo del Dr. Oscar Di Siervi y la expansión del mismo en el servicio de pediatría, dirigido por la Dra. Alejandra Lafont y el servicio de cirugía dirigido por el Dr. Marcelo Martínez Ferro.

Abordaje Vincular en Neonatología

Nos informan en la Terapia Pediátrica que había ingresado una bebe de 6 meses  (Bianca). Esta niña fue traída por su mamá por un “chichoncito” en la cabeza que cuando es    revisada, se descubre una fractura de cráneo frontal y parietal. La mamá de la bebe tiene 16 años y es acompañada por la abuela de la bebe (su madre), quien refiere que esta nena no tendría que haber venido al mundo, ya que su papá desapareció apenas se enteró del embarazo. Bianca cuenta con antecedentes de fracturas: cuando tenía 2 meses de vida la habían vacunado; el lugar de la vacuna, la pierna, se presentaba hinchado. Una placa sacada en guardia, mostró fractura de fémur. La médica terapista sospecha de un “núcleo familiar  enfermo”

Tanto el campo de la psiconeonatología, como las intervenciones entre los 0 y los 3 años, representan un terreno árido, intenso y para muchos, estimulante. Puede ser un campo en donde se lleve adelante una tarea colaborativa, un sumar manos en una labor que facilite el desarrollo de modelos de integración cada vez más complejos.

En los contextos institucionales el vínculo inicial merece una especial observación. Son circunstancias en las cuales, el modo de vincularse inicialmente se ve alterado por prematurez o por patología neonatal. Cuando ambas variables se suman, la situación muestra un alto grado de complejidad.

El abordaje vincular en neonatología tiene tres pilares: la relación de los cuidadores con el bebé recién nacido, la relación del equipo de salud entre sí, la relación del bebé y su familia con el equipo de salud.

El servicio de neonatología es un escenario animado por dramas humanos y saturado de disyuntivas éticas.  Los progenitores buscan información y la reciben de una variedad de fuentes, además de las palabras del personal. Prestan atención a los gestos del personal y a su tono de voz, procurando recoger información no verbalizada.  Los progenitores de bebes de estadía prolongada adquieren un conocimiento detallado del escenario y llegan a conocer bien al personal.  Para algunos padres, es el inicio de una vida como padres de un niño discapacitado.  Muchos otros, dejan la unidad sabiendo que su existencia ha cambiado, pero ignorando la condición de su niño y por lo general sin tener mucha conciencia de lo que  pueden esperar del futuro.

El rol de un psicólogo en las unidades de cuidado intensivo neonatales puede favorecer  la comunicación funcional en las tres instancias, dando lugar a la circulación de la información adecuada.  Para ello debe estar entrenado en identificar los diferentes momentos de la internación en UTI, y los signos más relevantes operando la intervención oportuna.

¿Cuál es el lugar de la incertidumbre? ¿Cuál es el valor de la esperanza?  ¿Cómo ponderar el incremento de la involucración y la evaluación de los propios recursos (de las familias y del equipo de salud)? ¿Qué relación encontramos entre sobreprotección y cansancio o burn out?  Todos estos aspectos son interdependientes, no se presentan ni funcionan en forma aislada.

Diferentes dispositivos terapéuticos pueden utilizarse en las diferentes instancias del cuidado neonatal. El psicoterapeuta en neonatología lleva adelante su labor a través de la comunicación, de la conversación terapéutica, con el bebé, su familia y el equipo de salud.

Desde el bebe… sin caer en el extremo de buscar minuciosidad si hay problemas, donde hay un desarrollo normal, la intervención oportuna podría ser aquello que facilite, que favorezca que el cerebro en desarrollo encuentre un organizador. Por ello facilitamos el contacto, por ejemplo, frente a intervenciones médicas dolorosas. Dar el chupete, suele ser una indicación que organiza. O poner la palma de la mano presionando, no acariciando. Mente y cerebro sabemos que van juntos. Una intervención psicológica puede favorecer y facilitar el desarrollo cerebral de otra manera

Desde los padres… Enfocaremos sobre lo que los padres y madres hacen, sienten, piensan, realizan para poder salir adelante en relación a esta circunstancia que les ha tocado vivir, de la cual no siempre son responsables de lo que está sucediendo. Es importante facilitar las estrategias de afrontamiento que cada uno tiene que pueden ser tanto rezar como buscar alguien con autoridad que diga qué es mejor hacer, o abrazar a un ser querido.

En estas circunstancias se pueden encontrar: • padres muy jóvenes, • psicológicamente inmaduro       • con discrepancias entre ellos.  En cada una de esas situaciones es necesario considerar diferentes criterios para la intervención psicológica (Fernández-Álvarez, 2007).

*Con padres muy jóvenes, familias en génesis: La Psicoeducación puede brindar estrategias de diferenciación: brindar recursos para afrontar la situación y facilitar el desarrollo de estrategias funcionales. Si expresan sentimientos negativos por no poder optar o deseos de huir, es posible enseñarles a superar la situación. Es frecuente que frente a la situación que tanto los afecta, desaparezca el padre, si se siente más débil. Si esto sucede, la madre puede resentirse y ver en el bebé a alguien que alimenta la hostilidad, ya que su presencia generó el alejamiento de la pareja; o puede aferrarse y generar un vínculo asfixiante con el bebé; o presentar la mamá indicadores de depresión posparto (Bolzán, Kunzi, Cellerino y cols. 2011). Suele ser muy positivo favorecer la regulación emocional. A veces, la intervención psicológica puede realizarse más adelante.

*Con padres psicológicamente inmaduros. Es especialmente importante en esta situación ayudar a los cuidadores a que se protejan de la hiperdemanda, debido a que suelen ser padres confrontativos, sobre todo con quienes le brindan asistencia, cuestionando porque no le resuelven problemas. Es necesario poner límites a esas demandas porque proyectan sus problemas hacia el exterior.

*Con padres con alto nivel de discrepancias entre ellos respecto del deseo del hijo. Es muy importante también el cuidado del equipo de salud para no quedar enredados en la telaraña disfuncional. Todo lo que favorece regular la distancia y la proxemia o las alianzas con uno de ellos es lo indicado. Es mejor ubicarse del lado del niño que necesita a todos los que estén disponibles. El lenguaje con ellos tiene que ser profesional, claro y preciso. Hay situaciones que combinan las tres circunstancias referidas anteriormente.

 

Intervenciones en Internación Pediátrica 

Intervención psicológica en situación de intervención quirúrgica.

Juan, de 9 años, está gritando y llorando en el quirófano porque no quiere ser anestesiado. La cirugía había sido programada y no revestía gravedad desde el punto de vista médico. El anestesista pide urgente un psicólogo al quirófano.

Para que los niños no lleguen hasta esta instancia muchas veces es necesaria una intervención previa. ¿Cómo llegó este niño hasta esta instancia? ¿Qué de su estilo previo favoreció su reacción en el quirófano? ¿Hubo indicadores previos que no pudieron ser detectados por el equipo médico? ¿podría la familia haber ayudado al niño a atravesar la situación de otro modo?

La psicoprofilaxis quirúrgica  es una práctica de convergencia interdisciplinaria que facilita el afrontamiento de la intervención, la reducción de riesgo y la recuperación biopsicosocial. Busca promover la regulación emocional, el procesamiento de la información como así también el reconocimiento de los recursos y fortalezas de cada persona, su familia y el equipo tratante  para afrontar la situación de cirugía.

Toda comunicación acerca de una intervención quirúrgica implica la puesta en marcha de procesos psicológicos, tanto en el niño como en su familia, para afrontar el proceso quirúrgico, la ansiedad y los miedos asociados.

Por ello, es recomendable que se realice una evaluación que permita diferenciar a las familias en riesgo de aquellas que no lo están para implementar el proceso de psicoprofilaxis quirúrgica más adecuado.

Para llevar a cabo los procesos de psicoprofilaxis quirúrgica brindamos un entrenamiento a cirujanos en la utilización  de un screening que les permita identificar los aspectos vulnerables en cada familia y  unificar criterios para la implementación del programa.

Las intervenciones implementadas en esta instancia se  caracterizan por ser:

-focalizadas, implica que van a desarrollarse en un momento determinado en torno a algo específico, que tiene que ver con «su» cuerpo.  Los objetivos claros y precisos, lo cual la diferencia de otros tipos de intervenciones psicológicas.

-limitadas en el tiempo, no se prolongan indefinidamente, sino que tienen un sentido para un aquí  y ahora, limitándose a una situación concreta y con una duración muy precisa.

-psicoeducativas, brinda información sobre el proceso y sus vicisitudes,  facilitando el desarrollo de estrategias de afrontamiento y ponderando las variables vinculados con la ansiedad y la depresión tanto en el niño, como en la familia, cuidadores y equipo de salud.

 

Descripción del proceso

En el caso de cirugías programadas, se acompaña durante todo el proceso al niño como a los padres y cuidadores ya que su actitud emocional repercute en el estado emocional de los niños.

El proceso psicoterapéutico consiste en 5 encuentros:

  • Una visita guiada por el lugar donde se realizará la intervención quirúrgica.
  • Dos encuentros iniciales: Evaluación, intervenciones específicas, orientación a padres. Se entregarán guías para padres y niños así como un informe al médico cirujano con sugerencias para su interacción con el niño.
  • Una intervención el día de la cirugía: Durante la pre, intra y post cirugía (acompañamiento, intervenciones, entre otras con el manejo del dolor).
  • Un encuentro de cierre: Evaluación, prevención de recaídas y cierre del proceso.

 

En el caso de cirugías de urgencia, se trabaja sobre regulación emocional y estrategias de afrontamiento, con intervenciones pre, intra y post cirugía, y una evaluación de cierre. El objetivo es acompañar al paciente y sus cuidadores en situación de crisis y evaluar clínicamente cada situación para identificar el foco de intervención específico. Al ofrecer su ayuda, el terapeuta deberá explorar quién pide ayuda y cuál es el problema que plantea. Además se requiere una evaluación de los recursos y fortalezas con que cuenta cada familia. En algunas ocasiones el hecho de contar con alguien que los escuche validando su experiencia en ese momento puede resultar una intervención muy significativa. Dependiendo de la edad y el estado del paciente, se  pueden  realizar intervenciones de refocalización de la atención mientras espera ingresar al quirófano o técnicas de relajación para afrontar prácticas médicas dolorosas o invasivas. Es importante favorecer su comprensión del proceso haciéndolo partícipe de las conversaciones con el equipo de salud. En una situación de crisis es importante identificar cuál de los familiares puede acompañar con mayor serenidad al paciente, quién es el que puede establecer una comunicación más efectiva con el equipo de salud, quién el que pueda resolver las cuestiones operativas con mayor eficacia.

 

Beneficios de la intervención pre quirúrgica

  • Promover un mayor bienestar pre, intra y post quirúrgico del niño, su familia y el equipo de salud.
  • Reducir el impacto psicológico potencialmente traumáticodurante  la situación quirúrgica
  • Incrementar estrategias de afrontamiento del estrés.
  • Facilitar la adherencia al tratamiento médico.
  • Mejorar la adaptación a la situación pre y post quirúrgica, facilitando la recuperación en los niveles físicos, psicológicos, sociales y familiares.
  • Disminuir los tiempos de internación y favorecer el desarrollo de los recursos efectivos del niño, la familia y del equipo de salud.
  • Prevenir posibles complicaciones en cualquier área (cuerpo, mente, relación con el mundo externo, relación con el sistema de salud).
  • Reducir el riesgo a sufrir alteraciones del sueño o de la alimentación, temores nocturnos, trastornos en el aprendizaje, miedo a nuevas consultas médicas y/o diversas alteraciones de la conducta en un tiempo inmediato o mediato.

 

Modalidad de interconsulta psicológica: Psicología de enlace

Interconsulta ha sido definido como  todo lo que concierne a la asistencia clínica, la enseñanza y la investigación en el ámbito de encuentro entre la psiquiatría o la psicología y el resto de las especialidades médicas.

Según el foco de atención la interconsulta puede  brindar una orientación al paciente, al consultante intervenir en una situación en crisis. En todos los casos facilita la fluidez en la relación médico- paciente- familia. Un equipo de salud integrado permite la formación de equipos interdisciplinarios, y es potenciador de promoción de salud.

Cuando se realizan intervenciones específicas pueden  establecerse los factores de riesgo psicológico, el manejo de dolor crónico, la adherencia al tratamiento médico, el desarrollo de estrategias de afrontamiento,  entre otras.

El equipo de psicólogos se presenta disponible a intervenir en situaciones que el equipo de salud, ya sea médicos de terapia intensiva, médicos de internación pediátrica, o enfermeros, solicitan. Con esta presencia en el hospital es posible llegar a los diferentes actores que puedan verse beneficiados: las familias, los niños o adolescentes y el equipo de salud.

Es importante escuchar quién realiza el pedido de ayuda y comprender cuál es el problema desde su perspectiva. Puede tratarse de una situación que por su complejidad angustie al equipo o dificulte la comunicación efectiva con los pacientes, requiriendo intervención en múltiples niveles.

El psicólogo debe conocer distintos lenguajes para poder relacionarse con los distintos actores de la institución. Muchas veces solicitan nuestro punto de vista para ampliar su comprensión de la situación del paciente. Pero es fundamental que el psicólogo previamente comprenda sus perspectivas antes de realizar intervenciones que apunten a generar un cambio en su concepción de la situación.

Mariana, de 13 años, presenta convulsiones que desconciertan a los médicos que no encuentran causa orgánicas. Solicitan su evaluación  psicológica para una mayor comprensión de la situación.

Al intervenir con las familias, es necesario conocer sus estrategias de afrontamiento y sus redes sociales y familiares para ajustar las intervenciones. Es importante tener en cuenta los factores culturales que pueden obstaculizar las prácticas médicas o la adaptación a la situación.

Las intervenciones con los cuidadores pueden ser tan o más importantes que las intervenciones con los pacientes mismos. Los padres de Juan, de 9 años, antes de emprender el viaje de 300 km a Buenos Aires, le prometieron que luego de su cirugía irían a pasear, omitiendo informarle del riesgo que conllevaba la operación. Cuando al despertar de la anestesia quedó paralítico fue necesario reconstruir la confianza en sus familiares para adaptarse a su nueva condición.

Frente al diagnóstico de una enfermedad crónica, el paciente y su familia deben realizar múltiples operaciones para un efectivo afrontamiento de la situación. Muchos deben generar nuevos hábitos alimentarios, o de cuidados en el hogar, que muchas veces limitan la autonomía hasta entonces adquirida por el niño o adolescente. Es necesario que el niño o adolescente estén dispuestos a participar del tratamiento médico y se sumen en los cuidados teniendo en cuenta sus capacidades, según su etapa evolutiva y momento de desarrollo. El psicólogo acordará con la familia como continuar con el seguimiento de su tratamiento médico, por ejemplo, durante los períodos de internación para  sesiones de quimioterapia.

Siempre que su condición médica se lo permita, se alienta a los pacientes a participar de la Ludoteca, espacio en el que los niños se conectan con sus aspectos salutíferos en la interacción con pares. El psicólogo puede en ese ámbito potenciar el despliegue de aspectos saludables que le permitan al niño afrontar las situaciones tristes o dolorosas que le tocan vivir.

 

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